Pflegeversicherung

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Information zur Pflegeversicherung Die Pflegeversicherung (PV) ist eine umlagefinanzierte Pflichtversicherung im Rahmen des deutschen Sozialversicherungssystems. Die Versicherung trägt bei nachgewiesenem erhöhtem Bedarf an pflegerischer und hauswirtschaftlicher Versorgung (im Pflegefall) einen Kostenanteil der häuslichen oder stationären Pflege. Die Pflegeversicherung wurde zum 1. Januar 1995 mit dem Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) als „fünfte Säule“ der Sozialversicherung – nach Krankenversicherung, Berufsunfallversicherung, Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung – eingeführt („Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit, Pflegeversicherungsgesetz – PflegeVG“). Die Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, deren Aufgaben von den Krankenkassen wahrgenommen werden. Alle gesetzlich krankenversicherten Personen wurden mit Inkrafttreten des SGB XI in die soziale Pflegeversicherung aufgenommen. Dort nicht Versicherte können freiwillig in die Pflegeversicherung aufgenommen werden (§ 6a SGB XI). Alle Vollversicherten einer privaten Krankenversicherung wurden Mitglieder der privaten Pflegeversicherung (PPV). Damit wurde erstmals ein Versicherungsschutz für praktisch die gesamte Bevölkerung eingeführt. Antragstellung Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, stellt die pflegebedürftige Person einen Antrag bei ihrer Krankenkasse oder bei der ihrer Krankenkasse angeschlossenen Pflegekasse; das gilt auch bei einer angestrebten Einstufung in eine andere Pflegestufe. Handelt es sich um einen Erstantrag können die Leistungen frühestens ab Beginn des Antragsmonats gewährt werden, bei einem Höherstufungsantrag wird hiervon abweichend ab dem Vorliegen der höheren Pflegestufe die höhere Leistung übernommen. Pflegegutachten Die Kasse lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand dafür im Einzelnen festzustellen. Das geschieht bei einem – zuvor angemeldeten – Hausbesuch eines Gutachters. Vorteilhaft ist es, zuvor eine Zeit lang ein Pflegetagebuch zu führen; Vordrucke dafür gibt es bei der Krankenkasse. Der Gutachter stellt – ggf. anhand des Pflegetagebuches – den Zeitbedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest. Bei Einführung der Pflegeversicherung wurden oftmals die tatsächlich von der jeweils vorhandenen Pflegeperson benötigten Zeiten angesetzt, die stark von deren Fähigkeiten und ihrem Alter abhingen. Seit dem 1. Juni 1997 wird jedoch für jede einzelne Tätigkeit von dem Zeitbedarf ausgegangen, den ein fiktiver „geübter, gesunder Laie mittleren Alters“ für diese Tätigkeit benötigen würde; d. h. es bleibt unberücksichtigt, ob die aktuell vorgesehene Pflegeperson selbst schon älter oder aus anderen Gründen nicht voll arbeitsfähig ist. Seitdem gelten für jede einzelne Tätigkeit Vorgabezeiten in Form von Zeitkorridoren, die dazu dienen, um individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden berücksichtigen zu können. Beispiel: Als Zeitkorridor für eine Ganzkörperwäsche sind 20 bis 25 Min. vorgegeben. Liegen erschwerende Faktoren vor – z. B. besonders hohes Körpergewicht oder Abwehrverhalten – kann der Gutachter jedoch hiervon abweichen und einen über 25 Minuten liegenden Wert ansetzen. Entsprechendes gilt für erleichternde Faktoren; so empfiehlt der Gutachter bei besonders niedrigem Körpergewicht einen geringeren Wert als 20 Minuten. Er muss aber bei solchen Abweichungen immer angeben, welche Tatbestände diese Ausnahme rechtfertigen. Vorgegebene Zeitkorridore gelten auch nur für die komplette Tätigkeit; Teilhilfen oder Anleitungen werden geringer bewertet. Die Begutachtung richtet sich nach den so genannten Begutachtungsrichtlinien [1] der Spitzenverbände der Pflegekassen, die in neuer Fassung ab dem 1. September 2006 bundesweit gelten. Sie regeln detailliert das Verfahren der Begutachtung und definieren im Anhang F (S. 106-113) die genannten Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung – die „Zeitkorridore“. Für die Feststellung der Pflegestufe dient letztlich „...allein der aus der konkreten Schädigung und Beeinträchtigung der Aktivitäten resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen...“ [2]. Für die in § 14 Abs. 4 SGB XI [3] abschließend definierten Verrichtungen heißt das beispielsweise für das „Treppensteigen“, wenn die zu begutachtende Person im Erdgeschoss lebt und keine Treppen steigen muss, um eine der anderen genannten Verrichtungen auszuüben, kann im Bereich „Treppensteigen“ auch kein Zeitwert berücksichtigt werden. Der Gutachter empfiehlt der Pflegekasse entsprechend dem von ihm festgestellten Pflegeaufwand eine der Pflegestufen und die Art der Pflege; d. h. ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulantem Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher häuslicher Pflege beurteilt und berichtet er der Pflegekasse auch, ob und durch welche Pflegeperson(en) diese gesichert erscheint. Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muss die Begutachtung im Krankenhaus erfolgen. Die im ambulanten Bereich teilweise üblichen mehrwöchigen Wartezeiten auf die Begutachtung sind in diesem Fall unangebracht. Die Kliniken hatten zunächst Vorbehalte gegen eine Begutachtung durch den MDK nach SGB XI im Krankenhaus, weil eine Vermischung mit anderen Aufgaben des MDK nach den §§ 275 ff. SGB V befürchtet wurde, z. B. eine Prüfung der Krankenhausverweildauer „durch die Hintertür“. Das Problem wurde gelöst durch Vereinbarungen der jeweiligen Dachverbände und Interessensvertretungen auf Landesebene nach den Landespflegegesetzen, so z. B. in NRW nach § 3 des Landespflegegesetzes NRW. Auch in den Begutachtungsrichtlinien gelten besondere Regelungen für diese Fälle. Pflegestufen Die Entscheidung zur Einstufung trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Pflegegutachtens. Je nach Pflegestufe bestehen für Pflegebedürftige unterschiedliche Leistungsansprüche. Die „Pflegestufen“ sind: I - erhebliche Pflegebedürftigkeit, d. h. Hilfebedarf mindestens 90 Minuten pro Tag. Auf die Grundpflege müssen dabei mehr als 45 Minuten täglich entfallen. II - schwere Pflegebedürftigkeit, d. h. Hilfebedarf mindestens 180 Minuten pro Tag mit einem Grundpflegebedarf von mindestens 120 Minuten täglich. III - schwerste Pflegebedürftigkeit, d. h. Hilfebedarf mindestens 300 Minuten pro Tag. Der Anteil an der Grundpflege muss dabei mindestens 240 Minuten täglich betragen. Wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, kann ein so genannter Härtefall vorliegen. Die Pflegekasse kann in diesem Fall im Rahmen der Pflegesachleistung und der vollstationären Pflege weitere Leistungen gewähren. Die Bezeichnung „Pflegestufe 0“ existiert von ihrer Wirkung her de facto, sie wird im Gesetz allerdings nur negativ geregelt: „Darunter (90 Minuten etc.) gibt es keine Leistung.“ Umgangssprachlich wird der Ausdruck allerdings oft sachlich richtig verwendet (gesprochen: Pflegestufe Null), um auszudrücken, dass der Betreuungsbedarf einer Person zwar besteht, aber unterhalb der Zeitaufwandsschwelle liegt, die von der Pflegeversicherung als Voraussetzung für Leistungen der Pflegestufe I mindestens verlangt wird. Das heißt nicht, dass keine Pflege oder hauswirtschaftliche Unterstützung nötig wäre. Der Begriff hat nichts mit dem objektiven Pflegebedarf zu tun, sondern nur mit den gesetzlichen Zeitgrenzwerten. Pflegebedürftige der „Pflegestufe 0“ sollten prüfen, ob ein Anspruch auf Leistungen der Sozialhilfe – Hilfe zur Pflege besteht, die allerdings nur einkommens- und vermögensabhängig gewährt wird.